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仙桃市職工醫療保險和生育保險政策要點

日期:2019-11-26 字號:

(市人民政府令第77號)

仙桃市醫共體成員單位異地轉診信息一覽表

  一、參保對象

  本市用人單位的職工,包括企業、機關、事業單位、社會團體、駐仙單位、新經濟組織、新社會組織、新業態組織的職工;在法定工作年齡內,以非全日制及其他靈活形式就業的人員。

  二、繳費標準

  1、用人單位職工生育保險費并入職工醫保費統一征繳,繳費基數以參保職工上年度月平均工資為繳費基數。在職職工由用人單位繳納7.7%,個人繳納2%。退休人員繳費費率為9%,由用人單位全額繳納,在職職工個人繳納的部分由用人單位代為扣繳。

  2、靈活就業人員以全市上年度職工平均工資作為繳費基數,由個人按9%的費率繳費。

  3、職工大病保險費籌資標準為每人每月18元,由用人單位承擔,與基本醫療保險費一并繳納,靈活就業人員的大病保險費由個人隨基本醫療保險費一并繳納。

  4、單位職工和靈活就業人員因工作變動在90天內辦理醫療保險轉移接續手續并連續繳費的,不設待遇享受等待期,計算連續繳費年限,自繳費之日起享受醫療待遇。

  三、醫療保險待遇

  (一)配置醫保個人賬戶:個人賬戶金額為參保職工當月繳費工資基數×劃入比例,其中女性55周歲(含)、男性60周歲(含)以下為3%;以上為4%。個人賬戶的本金和利息屬于個人所有,可用于市內定點醫藥機構發生的本人住院自費部分、門診、購藥等費用,不得提現。

  (二)慢性病待遇:對參保職工患有的37種慢性病實行限額支付,患有多種慢性病的取最高病種限額標準。具體限額標準如下:

  1、肺結核、支氣管哮喘、退行性骨關節病、高血壓合并癥(合并心腦腎等器官組織損害)、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫,每月120元。

  2、慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血,每月180元。

  3、強直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血,每月230元。

  4、心臟置換瓣膜(或支架、搭橋、起搏器植入)術后、腦癱、癌癥、白血病、顱內占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質血癥期,每月350元。

  5、器官移植抗排,每月4000元。

  參保職工申報慢性病待遇的,須持二級(含)以上醫療機構近兩年的住院病歷復印件、社會保障卡(或身份證)復印件資料到鎮辦醫療保險服務中心(人社服務中心)申報,經醫療專家評審通過并公示后次月起享受待遇。

  (三)住院醫療費用按規定報銷:

  起付標準。本市內一級、二級、三級醫療機構住院起付標準分別為100元、400元、500元,轉市外醫療機構住院起付標準為800元。年度內兩次及以上住院的,起付標準減半。惡性腫瘤及透析年內只設一次起付標準。

  甲類藥(含目錄內的中藥飲片)、甲類診療費,在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的,分別按90%、85%、80%、70%比例支付;乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5個百分點。體內置放國產材料的,按60%的比例支付;體內置放進口材料的,按40%的比例支付;醫保基金未支付部分的50%不計入按政策自付年度累計范圍。使用非體內置放材料費比照乙類藥按規定支付,非體內置放材料的單價限額為1萬元,超額費用由個人承擔,不計入按政策自付年度累計范圍。

  終末期腎病(透析)、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病等5種重大疾病,由患者申報并經市醫保局核準后,政策范圍內住院費用在市內醫院按90%比例保底報銷,轉市外醫院按80%比例保底報銷。住院前搶救費用、終末期腎病(透析)、血友病、癌癥(放化療)門診治療費用參照住院標準予以報銷。

  住院治療期間的普通床位費,每日50元以內費用比照甲類藥規定支付,超過部分由個人承擔,且不計入按政策自付年度累計范圍;ICU床位費按70%比例支付。

  (四)意外傷害醫療費用報銷:參保職工受到無第三方責任的意外傷害的,其住院醫療費用納入統籌基金支付范圍,每人每年最高支付限額為2萬元,超過限額的部分不計入自付費用年度累計范圍。

  (五)大病醫療費用報銷:參保職工政策范圍內個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分,在3萬元以下的(含3萬元)支付比例為65%,3-10萬元的(含10萬元)支付比例為75%,10萬元以上的支付比例為85%。

  四、生育保險待遇與結算

  1、生育醫療費用支付待遇。(1)產前檢查費300元;(2)順產:在一級、二級、三級醫院分別支付1000元、1500元、2000元;(3)剖宮產:在一級、二級、三級醫院分別支付2200元、2800元、3200元;(4)妊娠不滿12周住院流產的,支付500元;(5)妊娠滿12周、不滿28周住院流(引)產的,支付600元;(6)妊娠滿28周住院引產的,支付800元;(7)放置(取出)宮內節育器的,支付150元;(8)實施絕育手術的,支付1000元;(9)實施復通手術的,支付1500元。

  2、產(休)假津貼支付待遇。女職工在享受法定產、休假期間,由生育保險基金支付產(休)假津貼,按參保對象生育前12個月內的平均繳費工資基數÷30天×產(休)假天數計發。參保靈活就業人員不享受產(休)假津貼。產(休)假津貼由用人單位經辦人憑女職工的出院小結、生育醫療結算回單等資料,到市醫保局辦理結算手續。

  3、生育待遇支付條件:(1)生育必須符合《中華人民共和國婚姻法》、《湖北省人口與計劃生育條例》和《女職工勞動保護規定》等法律、法規規定的條件。(2)單位職工和靈活就業參保女性連續足額繳納職工醫療保險費6個月以上的。(3)未參加職工醫保的女性,其配偶在單位連續足額繳納職工醫療保險費6個月以上的,也可享受生育醫療費用支付待遇。

  五、費用報銷程序及注意事項

  1、參保職工因疾病和生育在市內定點醫療機構住院的,入院時須持社會保障卡辦理住院登記,出院時直接在醫院結算醫療費用。

  2、參保職工因病需轉市外住院的,應在入院前經市第一人民醫院、市中醫院等醫共體成員單位辦理轉診手續。急、危、重病人可先轉院,應在住院當日起3個工作日內辦理轉診手續。

  3、異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員跨省異地就醫住院的,由本人(或委托人)持社會保障卡到市醫保局辦理備案登記手續,實行跨省異地就醫住院醫療費用直接結算制度。

  4、參保職工轉市外聯網結算定點醫院住院的,直接在醫院辦理醫療費用結算手續;在市外非聯網結算定點醫院住院的,醫療費用先由本人墊付后持轉診資料、住院費用發票、費用清單、出院小結和患者社會保障卡等票據、資料原件在市醫保局登記,經審查后方可報銷。已辦理異地就醫備案登記的參保職工,在非聯網醫院住院的醫療費用,憑異地醫療機構住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷等有關單據,由市醫保局根據居住地醫療機構等級按規定支付;在居住地一、二級醫療機構住院的,按市內一、二級醫療機構住院規定支付,在居住地三級醫療機構住院的,按市外住院規定支付;其門診醫療費用憑異地醫保定點醫藥機構的醫藥費用發票,在年底從本人個人賬戶中支付。所有轉外住院費用必須在次年3月底前結算完畢,過期不予辦理。

  5、參保職工未按規定轉診的,住院醫療費用支付比例相應下降。不按轉診規定自行要求辦理轉外住院的;超過3個工作日補辦轉院手續的;轉診到市外非定點醫院住院的;在異地聯網結算定點醫院住院且自行要求回市醫保局結算的,住院醫療費用支付比例下降10個百分點。不辦理轉診手續或出院后辦理的,住院醫療費用支付比例下降20個百分點。

  醫療保障局政策咨詢電話:0728-3311769、3330990、3333829

 
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